O Que Fazer em Caso de Negativa de Cobertura pelo Plano de Saúde?
No Brasil, a relação entre consumidores e operadoras de planos de saúde tem se tornado cada vez mais delicada. Muitas vezes, mesmo com os pagamentos em dia e o cumprimento de todas as exigências contratuais, o beneficiário se depara com uma resposta frustrante: a negativa de cobertura pelo plano de saúde. Essa situação, além de injusta, pode colocar em risco a saúde e a vida do paciente.
Neste artigo, vamos entender melhor o que é essa negativa, por que ela ocorre, quais são os direitos do consumidor, e como proceder caso você ou alguém da sua família passe por esse problema. Acompanhe até o final e saiba como proteger os seus direitos!
O Que Significa a Negativa de Cobertura?
A negativa de cobertura ocorre quando o plano de saúde se recusa a autorizar ou pagar por determinado tratamento, exame, cirurgia, medicamento ou internação. Essa negativa pode acontecer por vários motivos, mas nem sempre é legal ou justa.
O problema é mais comum do que se imagina e, muitas vezes, o consumidor acaba desistindo do tratamento ou arcando com os custos por não saber que a negativa pode ser contestada. Por isso, é fundamental conhecer os seus direitos.
Motivos Alegados Pelos Planos de Saúde
As operadoras costumam alegar diversos motivos para negar um procedimento. Os mais comuns são:
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O procedimento solicitado não está no rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar);
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O tratamento é considerado experimental;
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A carência contratual ainda não foi cumprida;
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O prestador de serviço não é credenciado;
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O plano é apenas ambulatorial ou hospitalar sem obstetrícia;
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O pedido é de medicamento de alto custo ou de uso domiciliar.
No entanto, mesmo diante dessas justificativas, é importante saber que a maioria das negativas pode ser revertida na Justiça, com base no Código de Defesa do Consumidor e na jurisprudência dos tribunais.
A Negativa de Cobertura pelo Plano de Saúde e o Direito à Vida
Quando falamos de saúde, estamos lidando com um direito fundamental, garantido pela Constituição Federal. O artigo 6º do Código de Defesa do Consumidor também reforça que a saúde é um direito básico. Portanto, qualquer conduta que prejudique esse direito pode ser considerada abusiva.
A negativa de cobertura pelo plano de saúde, especialmente em casos urgentes, é um ato que pode violar o direito à vida e à dignidade da pessoa humana. Por isso, os tribunais brasileiros, em sua maioria, têm decidido em favor dos consumidores quando essas situações são levadas à Justiça.
O Que Fazer Quando o Plano de Saúde Nega a Cobertura?
Ao se deparar com uma negativa de cobertura, o primeiro passo é solicitar a justificativa por escrito. Segundo resolução da ANS, o plano é obrigado a fornecer a justificativa por escrito em até 24 horas.
A seguir, veja os principais passos que você pode tomar:
1. Solicite por Escrito
Peça à operadora a negativa formalizada com os motivos alegados. Isso servirá como prova em uma eventual ação judicial.
2. Reúna Documentos Médicos
Tenha em mãos os laudos médicos, prescrições, solicitações de exames ou tratamentos. O posicionamento do médico assistente é essencial para comprovar a necessidade do procedimento.
3. Reclame à ANS
A ANS possui um canal de atendimento ao consumidor, onde é possível registrar uma queixa. Muitas vezes, a simples intervenção da agência já é suficiente para fazer com que o plano autorize o procedimento.
4. Busque um Advogado Especializado
Caso o plano insista na negativa, é altamente recomendável procurar um escritório de advocacia especializado em ações contra plano de saúde. Em muitos casos, é possível ingressar com ação judicial com pedido de liminar, o que pode garantir a liberação do tratamento em poucos dias – ou até em horas.
5. Guarde Comprovantes e Protocolos
Anote números de protocolo de atendimento, datas e horários de ligações, e guarde qualquer email ou carta enviada e recebida. Toda essa documentação é essencial para a defesa dos seus direitos.
Casos Comuns de Negativa de Cobertura
Alguns dos casos mais comuns que envolvem negativa de cobertura são:
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Cirurgias bariátricas;
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Cirurgias reparadoras pós-bariátrica;
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Tratamentos oncológicos (quimioterapia, radioterapia);
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Fornecimento de medicamentos de alto custo;
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Exames de imagem de alta complexidade (PET scan, ressonância magnética);
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Procedimentos com robótica;
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Tratamento psicológico ou psiquiátrico prolongado;
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Internações em UTI por tempo superior ao estipulado em contrato.
Em todos esses casos, a Justiça já reconheceu a ilegalidade das negativas em várias decisões favoráveis aos consumidores.
A Justiça Tem Sido Favorável ao Consumidor
A jurisprudência brasileira é, em sua maioria, favorável ao beneficiário do plano de saúde. Diversos tribunais, inclusive os Superiores, entendem que a operadora não pode interferir na indicação médica, sob pena de colocar em risco a saúde do paciente.
Além disso, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) já firmou entendimento de que as cláusulas que excluem tratamentos essenciais são abusivas, principalmente quando o contrato cobre a doença que deu origem à solicitação.
Um exemplo disso é a Súmula 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo, que diz:
“É abusiva a negativa de cobertura de tratamento de doença prevista no rol da ANS sob a alegação de que o procedimento não está listado.”
Indenização por Danos Morais
Além da obrigação de autorizar o tratamento, o plano de saúde também pode ser condenado a indenizar o paciente por danos morais. Isso acontece quando a negativa causa sofrimento, abalo psicológico ou coloca a vida do consumidor em risco.
Os valores das indenizações variam, mas podem ultrapassar os R$ 10.000,00, dependendo do caso concreto, do tempo de sofrimento e do impacto na vida do paciente.
Conclusão
A negativa de cobertura pelo plano de saúde é um problema sério e recorrente no Brasil. Entretanto, os consumidores não estão desamparados. A legislação brasileira, bem como as decisões judiciais, oferecem mecanismos eficazes de defesa e proteção da saúde.
Por isso, se você ou alguém próximo recebeu uma negativa injusta do plano de saúde, não aceite passivamente. Busque seus direitos, exija a justificativa por escrito, reúna os documentos médicos e procure apoio jurídico especializado.
Lutar por seus direitos é também uma forma de garantir que outras pessoas não passem pelo mesmo sofrimento. Saúde é prioridade, e nenhum contrato pode estar acima da vida humana.